С тех пор, как ощущение фантомных конечностей было впервые описано французским военным хирургом Амбруазом Паре в 16 веке, количество исследований, связанных с фантомной болью в конечностях, увеличивалось с каждым годом. Особенно в последние десятилетия ученые добились лучшего понимания механизма и лечения фантомной боли в конечности. Хотя многие гипотезы были согласованы и многие методы лечения доказали свою эффективность, ученые все еще не имеют очень систематического понимания фантомных конечностей.
Сохранение конечностей является основным компонентом ортопедии с целью сохранения функции и длины нижней конечности при лечении возможных сопутствующих заболеваний и инфекций. Ампутация анатомии нижних конечностей может быть вовлечена в курс лечения, как определено врачом и пациентом. Болезненное ощущение после ампутации было впервые зарегистрировано в 16 веке у пациентов французских военных солдат; в 19 веке такие симптомы были идентифицированы как фантомная боль в конечности. В последнее время примерно 60%-80% ампутантов испытывают ощущения от фантомных конечностей.
Неврология фантомных болей в конечности
Фантомная боль в конечностях - это тип хронической боли, и генетика хронической боли все еще устанавливается. Почти 15%-50% населения испытывают боль, которая может потребовать клинической помощи. Кроме того, около 30%-70% хронической боли связано с наседоваемостью. Неизвестно общее количество генов, связанных с симптомами боли, не говоря уже о влиянии факторов окружающей среды. В Великобритании в исследовании подробно описаны почти две трети генетических вариантов, связанных с хронической болью, выявленных с помощью технологии анализа генома.9Было обнаружено, что одиночные нуклеотидные полиморфизмы в генах GCH1 и KCNS1 увеличивают приступы хронической боли у мышей. Ген GCH1 кодирует серотонин, оксид азота и кофактор катехоламина. При блокировке наблюдалась анальгезия, что говорит о том, что повышенная экспрессия GCH1 проявляется в виде большей чувствительности к боли. Кроме того, ген KCNS1 кодирует субъединицы калийного канала и генетические мутации этого гена влияют на возбудимость нейронов, которая наблюдалась у пациентов после ампутации конечностей.
Варианты лечения
Фантомная боль в конечности у некоторых пациентов может постепенно исчезать в течение нескольких месяцев до одного года, если ее не лечить, но некоторые пациенты страдают от фантомной боли в конечности в течение десятилетий. Лечение включает в себя фармакотерапию, адъювантную терапию и хирургическое вмешательство. Существует множество лекарств на выбор, включая трициклические антидепрессанты, опиоиды, НПВП и т. д. Среди этих лекарств трициклический антидепрессант является одним из наиболее распространенных методов лечения. Исследования показали, что амитриптилин (трициклический антидепрессант) хорошо влияет на обезболивающую невропатическую боль.
Адъювантная терапия включает в себя чрескожную стимуляцию нервов (TENS), зеркальную терапию, биологическую обратную связь, электроконульсивную терапию, иглоукалывание, массаж и т. д. Было доказано, что чрескожная стимуляция нервов полезна для уменьшения фантомной боли в конечностях. Кроме того, было обнаружено значительное уменьшение фантомной боли в конечности во время чрескожной стимуляции нерва по сравнению с контролируемой группой
Зеркальная терапия относится к использованию принципа изображения с плоским зеркалом, чтобы скопировать картину здоровой стороны на пораженную сторону и позволить пациенту представить себе движение пораженной стороны.
Основываясь на наблюдении, что пациенты с фантомными конечностями гораздо чаще сообщали о парализованных и болезненных фантомах, если реальная конечность была парализована до ампутации (например, из-за отрыва плечевого сплетения), Рамачандран и Роджерс-Рамачандран предложили гипотезу болезненных фантомных конечностей о "выученном параличе". Их гипотеза заключалась в том, что каждый раз, когда пациент пытался пошевелить парализованной конечностью, они получали сенсорную обратную связь (через зрение и проприоцепцию) о том, что конечность не двигается. Эта обратная связь отпечаталась в схемах мозга в процессе обучения по Хеббу, так что, даже когда конечности больше не было, мозг узнал, что конечность (и последующий фантом) парализована.
Рамачандран (справа) со своей оригинальной зеркальной коробкой
Благодаря использованию оптических иллюзий, визуальной обратной связи и виртуальной реальности, зеркальная терапия оказалась эффективным средством лечения фантомной боли в конечностях. При этой терапии конечности пациента помещаются в коробку без фронта и топлес с центральным вертикальным зеркалом. Затем пациент помещает незатробледную конечность на сторону, а зеркальное отражение действует как отсутствующая конечность. Этот мираж заставляет мозг поверить, что ампутированная конечность вернулась. Некоторые исследования показали, что зеркальная терапия основана на зеркальных нейронах. Нейроны, активируемые их собственным поведением, также активируются, когда они наблюдают за деятельностью других людей. Поведение проецирования наблюдаемого внешнего поведения в их собственное поведение заставляет нейроны в области F5 называться зеркальными нейронами. Одно из исследований показало, что все 22 пациента, прошедшие зеркальную терапию, сообщили об уменьшении боли после 4 недель лечения. Напротив, только 17% и 33% пациентов в двух контролируемых группах сообщили об уменьшении боли. Наиболее распространенные хирургические вмешательства для лечения фантомной боли в конечности включают неврэктомию, нервную блокаду, ревизию пней и т. д.
Одной из последних представленных адъюнкт-терапий является виртуальная реальность (VR). Ортис-Каталан и др. использовали миоэлектрический датчик для обнаружения мышечного потенциала на пне, а затем предсказали, какое движение пациент хочет выполнить на ампутированной конечности. Сразу после этого виртуальная конечность на экране будет делать эти движения. Следовательно, когда пациент смотрит на экран, у него/ее все еще ампутированы конечности и он/она может делать все, что ему/ей нравится. Система заставляет пациентов чувствовать себя более реалистично по сравнению с обычной зеркальной терапией. В целом, терапия виртуальной реальности особенно эффективна для пациентов с хронической фантомной болью в конечности. У 14 пациентов, которые участвовали в этом исследовании, уровень боли снизился в среднем на 50% после лечения виртуальной реальности.
Хирургическое лечение не часто используется, если только все другие методы лечения не потерпели неудачу. Помимо хирургических вмешательств, упомянутых выше, некоторые стимуляции ЦНС, такие как глубокая стимуляция мозга и стимуляция спинного мозга, в той или иной степени помогают снять фантомную боль в конечности
Фантомная боль в конечностях очень распространена у ампутантов. Как глобальная проблема, она была изучена многими исследователями. Хотя ощущение фантомных конечностей уже было описано и предложено французским военным хирургом Амбруазом Паре 500 лет назад, до сих пор нет подробного объяснения его механизмов. Поэтому потребуется больше исследований различных типов механизмов фантомной боли в конечности. Как только исследователи и врачи смогут определить механизм фантомной боли в конечностях, быстро будет разработано механизмное лечение. В результате больше пациентов выиграют от этого в долгосрочной перспективе.