Заполнение анкеты

Для того, чтобы стать участником фокус группы ответьте на несколько вопросов ниже. После прохождения опроса, мы проанализируем ваши данные и свяжемся с вами для уточнения необходимой информации.

Укажите ваше ФИО

Укажите город проживания

Уровень протезирования

Пальцы или часть кисти

Предплечье (ниже локтевого сустава)

Плечо (вычленение локтевого сустава)

Вычленение плечевого сустава

Причина протезирования

Врожденный случай

Ампутация

Производственная травма

Есть ли у вас опыт пользования протезом?

Косметический протез

Тяговый протез

С внешним источником энергии

Нет опыта

Наличие ИПР (индивидуальной программы реабилитации)

Да

Нет

Какие задачи вам необходимо разрешать при помощи протеза?

Став участником фокус группы, готовы ли вы систематически делиться обратной связью с командой Модеста в формате видео или аудио звонков?

Да

Нет

Иногда проще писать текстом, но готов делиться всеми своими впечатлениями об использовании протеза

Оставьте ссылку на любую удобную для вас социальную сеть или мессенджер для связи

Я ознакомлен (ознакомлена) с правилами обработки персональных данных

Согласие на обработку персональных данных

Пройдите опросник Модеста

Получение протеза Модеста 1.0

Оставить заявку